CADIME - Insuficiencia cardíaca crónica en atención primaria

Año: 2016 - Número: 4

El control de los factores de riesgo o descompensación modificables puede influir favorablemente en la evo-lución y el pronóstico de la insuficiencia cardíaca (IC) y la calidad de vida de los pacientes.
En todos los pacientes con IC se recomiendan medidas higiénico-dietéticas independientemente del tra-tamiento farmacológico.
Salvo contraindicación o intolerancia, todos los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr) deben recibir un IECA; si es de clase funcional II-IV (sintomática) asociar un betabloqueante (BB); y si no se controlan los síntomas, un antagonista de la aldosterona (AA).
Los ARA-II se recomiendan como alternativa a los IECA (asociados a BB) en IC-FEr sintomática, cuando se produce tos intolerable.
Se recomienda asociar diuréticos (preferiblemente del asa) al tratamiento de la IC en todos los pacientes con síntomas de congestión.
En pacientes con disfunción ventricular grave (FE<35%) a pesar del tratamiento médico óptimo, considerar implante de desfibrilador automático.
En pacientes con IC-FEr (≤35%) de clase funcional II-IV, mal controlados a pesar del tratamiento óptimo con IECA (o ARA-II)+BB+AA, considerar las siguientes alternativas (pueden combinarse si no se controlan los síntomas):

- Reemplazar IECA (o ARA-II) por la asociación sacubitrilo/valsartán en pacientes de clase funcional II-III y niveles plasmáticos elevados de péptidos natriuréticos y/o
- Asociar ivabradina en pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardíaca ≥70 latidos/min y/o
- Considerar terapia de resincronización cardíaca en pacientes en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquier-da y QRS>130 ms

Digoxina y dinitrato de isosorbida+hidralazina podrían considerarse como alternativa en casos puntuales.
Ningún tratamiento ha mostrado reducir la mortalidad en IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc) y el tratamiento es sintomático y para controlar las enfermedades de base.
Estatinas, anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios no se han mostrado eficaces en IC si no existen otros factores de riesgo y/o comorbilidad asociada que indiquen su utilización.
No asociar IECA+ARA-II salvo que se considere imprescindible.
No utilizar aliskireno, ni asociar IECA+ARA-II+AA por el elevado riesgo de efectos adversos y su eficacia incierta en IC.

Control of modifiable risk factors or decompensation can favourably influence the outcome and prognosis of heart failure (HF) and patients’ quality of life.
Lifestyle measures are recommended for all patients with HF regardless of pharmacological treatment.
Unless contraindicated or not tolerated, all patients with HF and reduced ejection fraction (HFrEF) should receive an angiotensin-converting-enzyme inhibitor (ACEI); for patients in NYHA functional class II to IV (symptomatic), add a beta-blocker (BB); and a mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) when symptoms are not controlled.
Angiotensin II receptor blockers (ARB) are recommended as an alternative to ACEI (in combination with BB) in symptomatic HFrEF, when intolerable cough occurs.
The use of diuretics (preferably loop diuretics) in combination with HF treatment is recommended for all patients with congestion symptoms.
In patients with severe ventricular dysfunction (LVEF<35%) despite optimal medical treatment, consider an automatic defibrillator implantation.
In patients with HFrEF (≤35%) and functional class II to IV, poorly controlled despite optimal treatment with ACEI (or ARB)+BB+MRA, consider the following options (may be combined if symptoms are not controlled):

- Switch from ACEI (or ARB) therapy to sacubitril/valsartan in patients with functional class II-III and increased plasma levels of natriuretic peptides and/or
- Combine with ivabradine in patients in sinus rhythm with heart rate ≥70 bpm and/or
- Consider cardiac resynchronization therapy in patients in sinus rhythm with left bundle branch block and QRS duration >130 ms.

Digoxin and hydralazine-isosorbide dinitrate may be considered as an alternative on a case-by-case basis.
No treatment has been shown to reduce mortality in HF with a preserved ejection fraction (HFpEF); therapy focuses on reducing symptoms and controlling underlying diseases.
Statins, oral anticoagulants and antiplatelet agents have not been shown to be effective in HF when there are no other risk factors and/or associated comorbidity indicating their use.
Do not combine an ACEI with an ARB unless considered essential.
Do not use aliskiren, nor combine ACEI+ARB+MRA because of the increased risk of adverse events and its uncertain efficacy in HF.

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Última actualización: 15-03-2017