La diabetes mellitus tipo 2, por su elevada prevalencia y por la gravedad de sus complicaciones macrovasculares y microvasculares, es un problema de salud de gran impacto sanitario y social potenciada además por su frecuente asociación con otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipemia. El control glucémico ha demostrado su eficacia en la reducción de complicaciones microvasculares, constituyendo uno de los aspectos del abordaje multifactorial de la diabetes mellitus tipo 2, siendo más incierto su efecto sobre las complicaciones macrovasculares. En este artículo presentamos una revisión comparativa de los beneficios y riesgos asociados a los nuevos agentes antidiabéticos, en relación con las alternativas ya existentes. El uso de metformina y sulfonilureas se apoya en estudios a largo plazo y revisiones sitemáticas en los que consiguen mejor o similar eficacia comparada con los nuevos hipoglucemiantes. La metformina se recomienda como el antidiabético de primera elección, y en caso de intolerancia o contraindicación las sulfonilureas constituyen su alternativa. La selección de fármacos en segunda o tercera línea (pioglitazona, análogos de la DPP-4 (gliptinas), análogos de GLP-1), es más discutida ya que las evidencias asociadas a estas recomendaciones son limitadas, además la seguridad a largo plazo de los nuevos antidiabéticos orales aún es desconocida. Como ventaja se han propuesto con un menor riesgo de provocar hipoglucemias que insulinas y sulfonilureas, sin embargo, en los estudios publicados y en la experiencia tras su comercialización, se han producido numerosas comunicaciones de efectos adversos. La pioglitazona e gliptinas se consideran, de modo individualizado según las necesidades y tolerancia de cada paciente, como alternativas cuando exista intolerancia a metformina o sulfonilurea; los análogos de la GLP-1 como alternativa a la insulinización y/o a la triple terapia oral en pacientes con importantes problemas de sobrepeso u obesidad, ya que su seguridad a largo plazo es aún desconocida y no existen evidencias sólidas de sus resultados en morbimortalidad.