El American College of Physicians (ACP) de EE.UU. ha elaborado dos documentos dedicados a la prevención de fracturas en pacientes con osteoporosis primaria o disminución de masa ósea: una revisión sistemática con metanálisis sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos y una guía sobre el tratamiento farmacológico.

La revisión sistemática, incluyó un total de 34 ensayos clínicos aleatorios y 36 estudios observacionales, siendo sus principales conclusiones:

• Los bifosfonatos y el denosumab redujeron las fracturas de cadera, vertebrales clínicas y radiográficas y otras fracturas clínicas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (grado de evidencia: moderado a alto).
• Aunque fueron eventos raros, el tratamiento de larga duración con bisfosfonatos mostraron un aumento en el riesgo de fracturas femorales atípicas y osteonecrosis de la mandíbula.
• La abaloparatida y la teriparatida redujeron las fracturas vertebrales clínicas y radiográficas, pero aumentaron el riesgo de retirada debida a eventos adversos (grado de evidencia: moderado a alto).
• A largo plazo, los tratamientos con raloxifeno y bazedoxifeno redujeron las fracturas vertebrales radiográficas, pero no clínicas (grado de evidencia: bajo a moderado).
• La abaloparatida, la teriparatida y el romosozumab secuencial (seguido de alendronato), muestran más eficacia que los bisfosfonatos en la reducción de las fracturas clínicas en mujeres posmenopáusicas mayores con muy alto riesgo de fractura (grado de evidencia: bajo a moderado).
• Los bisfosfonatos pueden reducir las fracturas clínicas en mujeres mayores con masa ósea baja (grado de evidencia: bajo) y las fracturas vertebrales radiográficas en hombres con osteoporosis (grado de evidencia: bajo a moderado).

A partir de la revisión sistemática anterior, la guía de 2023 (que actualiza la de 2017) establece como recomendaciones principales:

Recomendación 1a: se recomienda utilizar bisfosfonatos como tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación fuerte; grado de evidencia alto)

Recomendación 1b: se sugiere el uso de bifosfonatos para el tratamiento farmacológico inicial para reducir el riesgo de fracturas en hombres con diagnóstico de osteoporosis primaria (recomendación condicional; grado de evidencia bajo).

Recomendación 2a: se sugiere utilizar denosumab como tratamiento de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos a los bisfosfonatos (recomendación condicional; grado de evidencia moderado).

Recomendación 2b: se sugiere utilizar denosumab como tratamiento de segunda línea para reducir el riesgo de fracturas en hombres diagnosticados con osteoporosis primaria que tienen contraindicaciones o experimentan efectos adversos de los bisfosfonatos (recomendación condicional; grado de evidencia bajo).

Recomendación 3: se sugiere utilizar romosozumab (grado de evidencia moderado) o teriparatida (grado de evidencia bajo), seguido de un bisfosfonato, para reducir el riesgo de fracturas sólo en mujeres con osteoporosis primaria y riesgo muy alto de fractura (recomendación condicional).

Recomendación 4: se sugiere un enfoque individualizado sobre el inicio del tratamiento farmacológico con bisfosfonatos en mujeres mayores de 65 años con baja masa ósea (osteopenia) para reducir el riesgo de fracturas (recomendación condicional; grado de evidencia bajo).

Al final se reproduce la figura 1 que muestra los tratamientos para reducir las fracturas en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis primaria.

En relación con el tratamiento de la osteoporosis, se puede consultar el BTA de 2022 sobre osteoporosis: actualización, y el documento del SSPA de Recomendaciones para el uso racional del medicamento en el el tratamiento farmacológico de las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas. Osteoporosis.