Se estima que más de dos tercios de los pacientes en tratamiento con antidepresivos, especialmente indicados para el trastorno depresivo mayor (TDM), no presentarán una respuesta adecuada al tratamiento con el primer antidepresivo y precisarán de un aumento de dosis, de un cambio de medicación antidepresiva, de una combinación de antidepresivos y/o de una potenciación con otros fármacos que tengan un efecto antidepresivo (1).

El cambio de antidepresivos puede deberse a ausencia de eficacia del antidepresivo prescrito o a un perfil de seguridad inapropiado (efectos adversos e interacciones). Hay que tener en cuenta que los distintos antidepresivos tienen características diferenciales que van a condicionar cómo debe realizarse el cambio, según la farmacocinética de los medicamentos (vida media, acumulación e interacciones potenciales) y la posible inducción síntomas de abstinencia (withdrawal) debidos a la retirada (discontinuation) (2,3,4).

Antes de proceder a un cambio de antidepresivo sería necesario (1,2):

• Ratificar que el paciente tenga un diagnóstico correcto de TDM.
• Verificar que la adherencia al tratamiento sea la adecuada.
• Comprobar que el antidepresivo se esté tomando a unas dosis óptimas.
• Corroborar que haya transcurrido un tiempo suficiente como para que se pueda constatar de un modo correcto la falta de eficacia antidepresiva.
• Identificar la existencia de comorbilidades psiquiátricas, médicas o psicosociales que puedan estar interfiriendo en la respuesta.

Además, también habrá que tener en cuenta las características individuales del paciente, que pueden requerir modificar considerablemente la estrategia de cambio (2,3):

• Posibles riesgos por el comportamiento (autolesión, sobredosis, etc.).
• Comorbilidades y edad del paciente, ya que por ejemplo los pacientes geriátricos pueden ser más susceptibles a los efectos aditivos de los antidepresivos.
• Situaciones especiales (embarazo y lactancia).
• Preferencias del paciente, así como sus expectativas y, percepción del riesgo y del beneficio.
• Valorar la posible aparición de síntomas de retirada, cuya probabilidad varía según, duración, dosis y vida media del antidepresivo a sustituir, así como la existencia de síntomas de retirada previos.

El cambio de antidepresivos debe realizarse bajo estrecha supervisión y con precaución, ya que puede implicar riesgos -incluso graves- por lo que el paciente y/o el cuidador deben ser conscientes de los riesgos asociados con el cambio y asegurarse de que el riesgo de no cambiar es mayor que los riesgos asociados con el cambio. Se deben explicar los síntomas de retirada y el síndrome serotoninérgico para que las personas sepan a qué prestar atención y controlar, incluso proporcionando un resumen escrito. También hay que establecer un seguimiento adecuado, tanto durante como después de la intervención (3,4).

Existen diferentes tipos de estrategias para el cambio de antidepresivos (1):

a) Cambio directo de un medicamento por otro. Es la opción menos recomendable y quedaría restringida a cambios dentro de antidepresivos de la misma clase y vida media corta cuando el primer fármaco ha sido prescrito por un breve periodo de tiempo (< 1 semana).

b) Cambio secuencial (con o sin periodo de lavado) en el que la dosis del antidepresivo inicial se va reduciendo paulatinamente hasta su retirada y posteriormente se inicia el nuevo antidepresivo con aumentos progresivos de dosis hasta la dosis terapéutica completa. Esta estrategia presenta un riesgo de interacciones medicamentosas muy bajo, pero pueden aparecer síntomas de retirada y exacerbaciones clínicas.

c) Cambio cruzado o "cross tappering" que consiste en la disminución gradual de dosis del antidepresivo inicial hasta su retirada mientras que el segundo antidepresivo se va introduciendo simultáneamente a dosis bajas y se va aumentando paulatinamente en dosis hasta alcanzar el rango terapéutico (una vez se haya suspendido el primer antidepresivo. Sería la mejor opción para las personas con TDM que han tenido una respuesta nula o parcial con el primer antidepresivo y se quiere evitar en ellas un empeoramiento clínico con la retirada del medicamento inicial o para aquellas que son propensas a presentar síntomas de retirada o abstinencia. Sin embargo, con esta estrategia existe un mayor riesgo de presentar interacciones medicamentosas y efectos adversos por la administración simultánea temporal de dos antidepresivos.

Para el intercambio de antidepresivos, se ha localizado una tabla a partir del Australian Prescriber (3), que ha sido traducida y adaptada a nuestro medio, cuyas recomendaciones se basan en la experiencia clínica, la información del producto, la evidencia empírica y las recomendaciones de otras guías de práctica clínica. Los autores advierten que puede ser necesario modificar el proceso de cambio en función del paciente, la enfermedad y las variables del fármaco que interactúan, determinadas por el progreso clínico del paciente. En circunstancias apropiadas, los prescriptores expertos pueden emplear estrategias de cambio menos conservadoras, si están justificadas por consideraciones de riesgo-beneficio derivadas de diversos factores, como la gravedad de la enfermedad (1,3). Existe, además, la herramienta web Psychiatrienet, que incluye recomendaciones para realizar el intercambio entre antidepresivos (1).

A continuación, se incluye la tabla que fue adaptada, sobre “Pautas de cambio entre antidepresivos específicos”.