La Sociedad Europea de Cardiología (ESC), en colaboración con la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS), ha publicado la guía para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), que actualiza la versión de 2020. Incluye novedades en la prevención, diagnóstico, tratamiento y control de comorbilidades, con un enfoque multidisciplinar y centrado en el paciente, disponiéndose incluso de una versión de la guía para pacientes, y del concepto de AF-CARE, que busca optimizar resultados clínicos mediante el manejo de comorbilidades, la educación del paciente y su familia, y la toma de decisiones compartidas. Algunas de las novedades, en cuanto al uso de medicamentos pueden resumirse en:

Tratamiento Farmacológico

Anticoagulantes orales (ACO):

• Se introduce el uso de la escala CHA2DS2-VA, eliminando el sexo (Sc) como factor de riesgo para iniciar tratamiento con ACO. Además, recomienda ACO independientemente de la puntuación en todos los pacientes con FA y amiloidosis cardíaca o miocardiopatía hipertrófica.
• Se refuerza la preferencia por los anticoagulantes orales directos (ACOD) sobre los antagonistas de la vitamina K (aVK) en pacientes sometidos a cardioversión.
• Se destaca la importancia de evitar la infradosificación de los ACOD, salvo que por criterios específicos deba reducirse la dosis.
• Se debe considerar el uso de antídotos específicos, para revertir el efecto antitrombótico, en pacientes tratados con ACOD, en caso de sangrados potencialmente mortales o en zonas críticas.
• Se propone que se valore mantener los aVK en pacientes mayores de 75 años y polimedicados que estén clínicamente estables, para reducir el riesgo de hemorragias.
• Se recomienda el uso ininterrumpido de ACO en pacientes con FA para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y el tromboembolismo, en pacientes que se someten a una ablación con catéter.
• Se debe considerar el uso de ACO a largo plazo en pacientes con FA inducida por un desencadenante y con riesgo tromboembólico elevado.
• Se recomienda el uso de ACO en aquellos con diagnóstico de flutter auricular y riesgo tromboembólico elevado.
• No se recomienda iniciar ACO en caso de ictus embólico de fuente desconocida sin FA documentada, debido a su falta de eficacia en la prevención del ictus isquémico y el tromboembolismo.

Antiagregantes plaquetarios:

• No se recomienda combinar antiagregantes plaquetarios con ACO en pacientes con FA, con el fin de prevenir un ictus isquémico o un tromboembolismo, salvo en casos específicos como en el síndrome coronario agudo.
• Se desaconseja continuar la terapia antiplaquetaria más allá de 12 meses en pacientes con enfermedad coronaria estable, que estén recibiendo anticoagulación.

Control de ritmo y frecuencia cardíaca

• Se deberá personalizar el uso de fármacos en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca, según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI):
  • Fracción de eyección moderadamente reducida y preservada (FEVI>40%): se mantienen los betabloqueantes, verapamilo, diltiazem y digoxina, como fármacos de primera línea para el control de la frecuencia cardíaca.
  • Fracción de eyección reducida (FEVI ≤40%): betabloqueantes y/o digoxina.
• Se profundiza sobre los efectos adversos a largo plazo del tratamiento con amiodarona, resaltando la importancia de una correcta selección de los casos en los que usarla.
• Se recomienda utilizar amiodarona en el período perioperatorio, cuando se considere utilizar un tratamiento farmacológico para prevenir FA tras cirugía cardíaca.

Tratamiento de comorbilidades

• Se incluye el uso de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) en pacientes con insuficiencia cardíaca y FA, independientemente de la fracción de eyección, para reducir hospitalizaciones y mejorar la supervivencia.

A continuación, se incluye a modo de ejemplo, una tabla con las interacciones más relevantes de los ACO: