La actualización de la guía NICE sobre identificación y tratamiento de la menopausia ofrece un enfoque integral, considerando tanto intervenciones farmacológicas como no farmacológicas. Entre las novedades, destacan: la relevancia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el tratamiento sintomático, la atención a la menopausia inducida por tratamientos médicos o quirúrgicos y, el impacto de esta etapa en la salud mental. Se establecen criterios de derivación a especialistas en menopausia o fertilidad y proporciona enlaces a recursos y documentos complementarios.
La guía profundiza en los efectos de la terapia hormonal sustitutiva (THS) incluyendo beneficios y riesgos asociados (cáncer, enfermedades cardiovasculares, demencia, osteoporosis, diabetes tipo 2, tromboembolismo venoso, etc.) subrayando la importancia de una atención individualizada, la toma de decisiones compartidas con las mujeres y el acceso a una información clara sobre síntomas, riesgos y beneficios de cada opción terapéutica.
En cuanto al tratamiento sintomático, en esta actualización, se pueden destacar las siguientes recomendaciones:

• Terapia Hormonal Sustituva (THS)
  • Está destinada para tratar los síntomas específicos de la menopausia. No debe utilizarse para la prevención primaria o secundaria de enfermedades crónicas, como la demencia, o las enfermedades cardiovasculares.
  • En personas con útero, está indicada la THS combinada (estrógeno + progestágeno) y en pacientes histerectomizadas se sugiere administrar estrógeno solo; empleando la duración y la dosis mínima eficaz.
  • La THS transdérmica presenta menor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) que la THS oral, por lo que estaría preferentemente indicada en mujeres con riesgo de TEV o con un índice de masa corporal elevado.

• Riesgos asociados a la THS
  • Cáncer de mama. El riesgo de cáncer de mama aumenta con la THS combinada, especialmente con uso prolongado, y puede persistir hasta 10 años tras su suspensión. Es menor con la THS secuencial (estrógeno diario y progestágeno intermitente) que con la THS continua (estrógeno y progestágeno simultáneos), pero sigue siendo mayor que en personas sin THS. Las pacientes con antecedentes o alto riesgo de cáncer de mama, deben ser evaluadas por especialistas antes de considerar THS, optando preferentemente por tratamientos alternativos. En casos de cáncer de mama no estrógeno-dependientes, y después de una evaluación exhaustiva, los estrógenos vaginales podrían ser una opción segura.
  • Cáncer de endometrio. El uso de estrógenos sin progestágeno en personas con útero aumenta significativamente el riesgo de cáncer de endometrio, aunque la THS combinada continua reduce este riesgo.
  • Cáncer de ovario. La THS combinada y el uso de estrógenos solos, aumentan ligeramente el riesgo de cáncer de ovario frente a la no administración THS.
  • Enfermedad cardiovascular. La THS no parece aumentar el riesgo de enfermedad coronaria o mortalidad cardiovascular.
  • Accidentes cerebrovasculares. El riesgo de ictus aumenta con la THS con estrógeno oral, principalmente con duración superior a 4 años y dosis altas; sin embargo, la administración transdérmica de estrógeno no ha mostrado aumento de riesgo.
  • Demencia. El inicio de THS en personas de edad avanzada podría aumentar el riesgo de demencia.

•  Uso de estrógenos vaginales para síntomas genitourinarios
  • En mujeres sin antecedentes de cáncer de mama se propone ofrecer estrógenos vaginales (cremas, geles, tabletas, óvulos y anillos) para síntomas genitourinarios, como la sequedad vaginal, incluso para quienes ya utilizan THS sistémica, ya que la absorción sistémica es mínima, siendo poco probables los efectos adversos generales. Si existe contraindicación o ineficacia de los estrógenos vaginales, se recomiendan humectantes o lubricantes no hormonales. Si éstos no son efectivos o no se toleran, se pueden considerar prasterona vaginal u ospemifeno oral.
  • En pacientes con antecedentes de cáncer de mama, especialmente si es estrógeno-dependiente, se recomienda como primera opción humectantes o lubricantes no hormonales. Si persisten los síntomas, se debe consultar a un especialista, particularmente si la paciente recibe inhibidores de la aromatasa. Los antagonistas de los receptores de estrógeno, como el tamoxifeno, podrían contrarrestar los efectos adversos de los estrógenos.

•  Síntomas depresivos

La THS puede mejorar síntomas depresivos leves relacionados con la menopausia que no alcanzan un nivel de depresión clínica, y sugieren que se combine con TCC, como complemento o alternativa. Se recomienda que la TCC sea específica para la menopausia y adaptada a las características individuales de la paciente.