- El dabigatran etexilato (DA), previamente disponible para la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía, ha sido autorizado como tratamiento para la reducción del riesgo de ictus y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular que presenten uno o más factores de riesgo específicos.

- Actualmente, para la reducción del riesgo de ictus y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular, se recomienda tratamiento crónico con un anticoagulante cumarínico antagonista de la vitamina K (AK) a dosis ajustada para mantener un INR adecuado.

- En el estudio RE-LY realizado, en 18.113 pacientes con FA se comparó DA110mg y DA150mg frente a warfarina (WA), utilizando como variable principal de eficacia la aparición de ictus o episodio embólico sistémico y como variable de seguridad la aparición de hemorragia grave. Los resultados de eficacia muestran que los dos grupos de tratamiento con DA alcanzaron el criterio de no inferioridad frente a WA, no obstante sólo DA 150 mg 2 veces al día (DA150) se asoció con menor tasa de ictus y episodios embólicos que WA (RAR=1,1%/año) (NNT=91).

- El tratamiento con DA150 se asoció con una incidencia del 3,11% de hemorragia grave sin diferencias importantes con WA (3,36%) y un 14,8% de hemorragia leve, significativamente inferior que con WA (16,37%. Sin embargo, el riesgo de hemorragia gastrointestinal grave fue significativamente superior en el grupo tratado con DA150 (1,51%) frente a WA (1,02%).

- El porcentaje de abandonos fue muy elevado en todos los grupos tratados con DA asociándose principalmente a efectos adversos como dispepsia. La tasa de abandonos del tratamiento a los dos años fue mayor con DA110 (20,7%) y DA150 (21,2%) frente a WA (16,6%).

- El estudio presenta diversas limitaciones metodológicas, entre otras la de tener una rama abierta y la de excluir a pacientes que habitualmente reciben tratamiento con un AK, entre ellos los que han sufrido un ictus reciente, lo que podría comprometer la validez externa del estudio.

- Un análisis de subgrupos en función del grado de control del INR por centro, así como informes posteriores de la FDA y de la CADTH señalan un beneficio de DA sólo en los pacientes con un grado de control del INR por centro <66%. Lo que sugiere que el beneficio de DA150 en relación a WA depende del grado de control del INR por centro.

- DA no exige un control periódico de INR ni ajuste de dosis y presenta menor riesgo de interacciones con algunos componentes de la dieta y con otros medicamentos, aunque no está exento de ellas.

- La ausencia de un antídoto específico que revierta la acción de DA, podría dificultar el tratamiento de las hemorragias graves asociadas a su uso.

- Por todo lo anterior, DA150 aporta en situaciones concretas y podría utilizarse como alternativa a los AK en caso de contraindicación, cuando no se pueda vigilar adecuadamente el INR o cuando el INR no se controla adecuadamente, considerándose cada caso, de forma individualizada. Los pacientes en tratamiento con un AK y con control adecuado del INR no se beneficiarían del cambio de terapia a DA.

Abstract:

- Dabigatran etexilate (DA), previously available for the primary prevention of venous thromboembolic events in adult patients undergoing surgery, has been approved for prevention of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF) with one or more specific risk factors.

- Chronic anticoagulant therapy with a coumarin vitamin K antagonist (VKA), is currently recommended, at a dose adjusted to maintain an adequate international normalised ratio (INR), to reduce the risk of stroke and systemic embolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation.

- The RE-LY trial, which enrolled 18,113 patients with AF, compared DA 110 mg and DA 150 mg with warfarin (WA), using stroke or systemic embolism as primary efficacy outcome and major haemorrhage as primary safety outcome. Efficacy outcomes show that both DA doses met the non-inferiority criteria versus WA, however, only DA 150 mg twice daily (DA150) was associated with lower rates of stroke and systemic embolism than WA (RAR=1.1%/year)(NNT=91).

- DA150 was associated with a major bleeding rate of 3.11%, not significantly different to WA (3.36%), and a minor bleeding rate of 14.8%, significantly lower to WA (16.37%). However, there was a significantly higher rate of major gastrointestinal bleeding with DA150 (1.51%) than with WA (1.02%).

- Rates of discontinuation were very high for all groups receiving DA, and are mainly associated with adverse effects such as dyspepsia. The rate of medication discontinuation at 2 years was higher for DA110 (20.7%) and DA150 (21.2%) than for WA (16.6%).

- The study has some methodological limitations, such as its open-label arm and the fact that it excludes some patients receiving VKA therapy, amongst them those with a history of recent stroke, conditions that could compromise the external validity of the study.

- A subgroup analysis according to the level of INR control achieved by centres, as well as subsequent reports from FDA and CADTH, show a clinical benefit of DA only in patients with a <66% level of INR control per centre. This suggests that the benefit of DA150 in relation to WA depends on the level of INR control achieved per centre.

- DA does not require regular INR monitoring nor dose adjustment and it presents lower risk of interactions with food and other drugs, although it is not exempt from them.

- The lack of a specific antidote to reverse the action of DA may hamper treatment for major haemorrhage associated with its use.

- Taking into account all the above-mentioned, DA150 could be useful in certain specific clinical situations and could be used as an alternative to VKA in cases of contraindication, when INR cannot be appropriately monitored or when INR is not adequately controlled, assessing each case on an individual basis. Patients on VKA therapy and with optimal INR control will not benefit from a change to DA.